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创伤性失血性休克的早期识别

[ 2019-05-07 20:17 ]
在锡林郭勒盟(以下简称锡盟)西乌旗银漫矿业公司重大安全事故救援过程中,失血性休克是导致患者死亡的重要原因之一。早期识别失血性休克和迅速采取措施止血是拯救生命的关键,因为从发病到死亡的中位时间仅为2小时。迅速控制出血来源、恢复患者的血管内容量和携氧能力,使休克的深度和持续时间得到限制,同时偿还积累的氧债,以期氧债在休克变得不可逆转之前得到偿还。
休克是指各种致病因素引起的有效循环血容量急剧减少,导致器官和组织微循环灌注不足,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。明显的休克(血流动力学不稳定为证据)很容易识别。然而,保证气道和通气后,仔细评估患者的循环状态对于识别休克的早期特征(包括心动过速和皮肤血管收缩)很重要。仅仅依靠收缩压作为休克的指标会导致休克识别的延迟。休克的代偿机制使我们检测不到收缩压降低,除非失血达到患者血容量的30%以上。临床医生应当直接关注脉率、脉搏特征、呼吸频率、皮肤循环和脉压。任何创伤患者皮肤发凉和心动过速即存在休克,除非证明有其他原因。
血红蛋白浓度或血细胞比容对于评估急性失血是不可信的,不应该用来排除休克。创伤后短期内获得的极低血细胞比容值说明大量失血或既往贫血,而正常血细胞比容值不能排除明显失血。碱剩余和(或)乳酸水平对于确定休克发生和严重性是有用的,连续测量这些参数可以监测患者的治疗反应。
出血是创伤后休克最常见的原因。所以,如果出现休克的体征,治疗通常从患者是否有低血容量开始。然而,随着治疗的开始,识别有其它原因休克(例如心脏压塞、张力性气胸、脊髓损伤或心肌损伤)的少数患者是非常重要的。出血性休克初步要关注的是及时发现出血并止血。可能失血的部位(胸部、腹部、盆腔、后腹膜、四肢和外出血)必须通过查体和合适的辅助检查快速评估。胸部X线、盆腔X线、创伤重点评估超声(focused assessment sonography in trauma,FAST)或诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)评估腹部情况和导尿管插入对于确定出血部位都是很重要的。
在初始容量恢复前等待创伤患者达到明确的休克分类是很危险的。出血控制和液体复苏平衡必须在失血的早期症状和体征出现或怀疑时开始,而不应该等到血压下降或消失时。休克的诊断和治疗必须同时开始。对于大部分创伤患者,只要患者有低血量性休克就应当开始治疗,除非有明确证据表明是其他原因导致的休克。基本治疗原则是止血和补足容量丢失。

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